Экстракорпоральная ударно-волновая терапия у пациентов с невромой Мортона

Оригинальная статья PDF

Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients with Morton’s Neuroma: A Randomized, Placebo-Controlled Trial

Journal of the American Podiatric Medical Association
Vol. 106, No. 2. March/April 2016

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование

Hyun Seok, MD, PhD; Sang-Hyun Kim, MD, PhD; Seung Yeol Lee, MD; Sung Won Park, MD

Аннотация

Цель. Оценить эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии (УВТ) при невроме Мортона по изменениям боли, функции и размеров невромы.

Методы. Пациенты с невромой Мортона были случайным образом распределены в группу УВТ или группу ложного воздействия. Боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и показатели шкалы AOFAS для малых пальцев стопы оценивали исходно, а также через 1 и 4 недели после лечения. Через 1 и 4 недели выполняли тест удовлетворенности Johnson. Диаметр невромы измеряли ультразвуковым методом исходно и через 4 недели.

Результаты. В группе УВТ показатели ВАШ были статистически значимо ниже через 1 и 4 недели по сравнению с исходным уровнем, а показатель AOFAS был статистически значимо выше через 4 недели. В группе ложного воздействия статистически значимых изменений ВАШ и AOFAS не выявлено. Ни в одной группе не отмечено значимых изменений результатов теста Johnson или диаметра невромы.

Заключение. Полученные результаты позволяют предположить, что УВТ может уменьшать боль у пациентов с невромой Мортона.

Введение

Неврома Мортона является распространенной причиной боли в стопе, усиливающейся при ходьбе. Она характеризуется утолщением общего подошвенного пальцевого нерва в области бифуркации вследствие его сдавления поперечной плюсневой связкой. Это может приводить к дегенерации нервных волокон, эндоневральному отеку и формированию периневральной фиброзной ткани с увеличением нерва [1-3].

Диагноз невромы Мортона основывается прежде всего на анамнезе и клиническом обследовании. В межплюсневом промежутке определяется болезненная точка с нарушением чувствительности и пальпируемым щелчком при компрессии [4]. Для подтверждения диагноза обычно используют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию [5]. Лечение обычно начинают с консервативных методов: коррекции обуви, ортезов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Инъекции кортикостероидов, спиртовой невролиз и хирургическая неврэктомия могут быть эффективны, однако эти инвазивные методы способны вызывать нежелательные явления [6-8].

Экстракорпоральные ударные волны представляют собой звуковые импульсы микросекундной длительности, которые могут быть сфокусированы на целевой области. Предполагается, что ударные волны подавляют воспалительную реакцию и активность болевых рецепторов [9-11]. В экспериментальных исследованиях показано подавление ноцицептивных нервных волокон, что может уменьшать боль при локальных невропатических состояниях [12-14]. Точный механизм УВТ окончательно не установлен. Авторы предположили, что УВТ может уменьшать боль и функциональные ограничения при невроме Мортона. Цель исследования состояла в комплексной оценке эффективности УВТ по изменениям боли, функциональных показателей, удовлетворенности пациентов и размера невромы.

Пациенты и методы

Все участники были проинформированы о процедурах, целях исследования и возможных осложнениях. В исследование включали только пациентов, подписавших информированное согласие. Протокол был одобрен комитетом по этике исследований с участием человека Медицинского колледжа Университета Soonchunhyang (Пучхон, Республика Корея).

Участники

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование проводилось у пациентов с невромой Мортона, направленных в реабилитационную клинику Университетской больницы Soonchunhyang в Пучхоне. Все участники были не моложе 19 лет, имели симптомы не менее 3 месяцев, усиливавшиеся при ходьбе, и положительный симптом Mulder. Диагноз подтверждали ультразвуковым исследованием.

Критерии исключения:

• беременность;
• более одной невромы Мортона;
• другая патология стопы, включая тендинопатию, бурсит, артрит, васкулит и инфекционные заболевания;
• иные неврологические нарушения;
• антикоагулянтная терапия;
• лечение пораженной области в предшествующие 6 месяцев;
• ранее проведенная УВТ по поводу другой патологии.

Во время исследования запрещалось использовать другие методы лечения, включая физиотерапевтические процедуры, обезболивающие препараты, инъекции кортикостероидов и ортезы стопы.

Процедура исследования

Каждому пациенту выдавали следующий по порядку пакет исследования с анкетами и запечатанным непрозрачным конвертом с результатом рандомизации. Блочная рандомизация, блоки по четыре, в группу УВТ или группу ложного воздействия выполнялась независимым врачом с использованием компьютерного генератора случайных чисел.

Перед вмешательством врач ультразвуковой диагностики отмечал точку воздействия. В группе УВТ проводили один сеанс: 1000 импульсов с частотой 3 Гц на один очаг, PiezoWave, Richard Wolf GmbH, Книттлинген, Германия. Аппликатор располагали перпендикулярно подошве, в качестве контактной среды использовали ультразвуковой гель. Плотность потока энергии устанавливали на максимально переносимом пациентом уровне: 0,12-0,24 мДж/мм².

В группе ложного воздействия также проводили один сеанс. Для сохранения маскировки вмешательства аппарат издавал звук при каждом импульсе, энергия была минимальной - 0,03 мДж/мм², аппликатор соприкасался с зоной поражения, но направление импульса было параллельно подошве. Все участники находились с завязанными глазами. Процедуру выполнял врач с 4-летним опытом, не осведомленный о других процедурах исследования.

Рисунок 1. Расположение аппликатора при экстракорпоральной ударно-волновой терапии (A) и ложном воздействии (B).

Оцениваемые показатели

До УВТ или ложного воздействия одним врачом, не осведомленным о других процедурах, оценивали боль в переднем отделе стопы по 100-мм ВАШ и шкале AOFAS для малых пальцев стопы, American Orthopaedic Foot and Ankle Society Lesser Toes Scale. Повторную оценку, включая тест удовлетворенности Johnson, выполняли через 1 и 4 недели.

Ультразвуковая оценка

Все ультразвуковые исследования выполнял специалист по ультразвуковой диагностике опорно-двигательной системы с 5-летним опытом, не осведомленный о других этапах исследования. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине при нейтральном положении голеностопного сустава линейным датчиком 9-12 МГц, SSA-660A, Toshiba, Токио, Япония. Изображения получали со стороны подошвы; размер невромы определяли по наибольшему поперечному диаметру в корональной плоскости. УЗИ выполняли до лечения и через 4 недели.

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование второго межплюсневого промежутка в корональной плоскости: овальный гипоэхогенный узел. A - исходный диаметр невромы 3,5 мм. B - через 4 недели после одного сеанса УВТ, 0,24 мДж/мм², диаметр 3,4 мм.

Статистический анализ

Данные анализировали в SPSS for Windows, версия 15.0. Для сравнения исходных характеристик и показателей между группами использовали U-критерий Манна-Уитни для непрерывных данных и критерий χ² для категориальных данных. Для внутригруппового сравнения применяли критерий Фридмана; при значимом результате - критерий знаковых рангов Уилкоксона для сравнения каждого визита с исходным уровнем. Межгрупповые различия оценивали U-критерием Манна-Уитни. Значение p < 0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Из 30 подходящих пациентов 15 были распределены в группу УВТ и 15 - в группу ложного воздействия. Четыре пациента выбыли: двое не явились на последующее обследование, по одному в каждой группе, еще двое в группе ложного воздействия получили другое лечение в период наблюдения. В итоге исследование завершили 26 участников.

Наиболее частой локализацией невромы в обеих группах был третий межпальцевой промежуток. Статистически значимых различий по возрасту, полу, длительности симптомов и исходным клиническим показателям между группами не было.

Таблица 1. Исходные характеристики участников по группам. Оригинальная таблица, числовые данные сохранены.

Среднее значение ВАШ в группе УВТ статистически значимо снизилось через 1 неделю, 41,6 ± 20,6, и через 4 недели, 35,9 ± 17,8, по сравнению с исходным уровнем, p < 0,05. В группе ложного воздействия значимых изменений не было. При этом межгрупповые различия ВАШ на протяжении исследования не достигли статистической значимости.

Средний показатель AOFAS в группе УВТ статистически значимо повысился через 4 недели после лечения до 76,3 ± 14,1 по сравнению с исходным уровнем, p < 0,05. В группе ложного воздействия значимых изменений не выявлено. Межгрупповые различия AOFAS также не были статистически значимыми.

Рисунок 3. Среднее ± SD показателей ВАШ (A) и шкалы AOFAS для малых пальцев стопы (B) в группах УВТ и ложного воздействия. * p < 0,05 по сравнению с исходным уровнем.

Результаты теста удовлетворенности Johnson не различались между группами на протяжении исследования.

По исходным данным УЗИ средний максимальный диаметр невромы составлял 3,96 ± 0,46 мм в группе УВТ и 4,10 ± 0,63 мм в группе ложного воздействия. Через 4 недели диаметр несколько уменьшился в обеих группах: до 3,73 ± 0,75 мм и 3,89 ± 0,58 мм соответственно, но изменения не были статистически значимыми. Нежелательных явлений в ходе исследования не зарегистрировано.

Рисунок 4. Результаты теста Johnson: статистически значимых изменений после лечения ни в одной группе не выявлено.

Обсуждение

Исследование показало, что один сеанс УВТ при невроме Мортона сопровождался статистически значимым улучшением ВАШ и AOFAS в течение периода наблюдения до 4 недель.

Точный механизм действия УВТ не подтвержден. Одним из возможных механизмов уменьшения боли может быть подавление ноцицептивных нейропептидов. Субстанция P и пептид, связанный с геном кальцитонина, CGRP, в большом количестве присутствуют в тканях невром, включая неврому Мортона, и участвуют в передаче боли и нейрогенном воспалении [15-18].

Экспериментальные исследования у животных показывают, что УВТ может снижать уровни CGRP и субстанции P в нервной системе. Ohtori и соавт. [12] сообщили о снижении иммунореактивности CGRP после УВТ. Hausdorf и соавт. [13] выявили снижение иммунореактивности субстанции P после воздействия УВТ на заднюю конечность кроликов. Поэтому авторы предположили, что УВТ может уменьшать боль при невроме Мортона за счет подавления субстанции P и CGRP. Для подтверждения необходимы дальнейшие исследования с оценкой иммунореактивности в образцах невромы Мортона после УВТ.

Диаметр невромы Мортона после УВТ значимо не уменьшился, несмотря на снижение боли. Напротив, инъекция спирта в неврому может уменьшать ее диаметр до 30% [19]. Спирт вызывает химический невролиз, особенно крупных миелинизированных нервных волокон, что приводит к уменьшению размера невромы [20].

УВТ, вероятно, избирательно влияет на нервные волокна, иммунореактивные к субстанции P и CGRP. Эти волокна преимущественно немиелинизированные, около 0,52 мкм, или слабо миелинизированные, 2-6 мкм, и имеют меньший диаметр, чем крупные миелинизированные волокна, 6-12 мкм [14]. Поэтому влияние УВТ на размеры невромы ожидаемо ограничено, что согласуется с полученными результатами.

По тесту Johnson УВТ не обеспечила статистически значимого повышения удовлетворенности пациентов. В группе УВТ суммарная доля пациентов, оценивших результат как «полностью удовлетворен» или «удовлетворен с незначительными оговорками», через 4 недели составила 57%. Это ниже удовлетворенности, описанной для других методов лечения.

После инъекции кортикостероидов при невроме Мортона доля полностью удовлетворенных пациентов через 6 недель достигала 84% [21]. В исследовании спиртового невролиза 62% пациентов были полностью удовлетворены после нескольких инъекций [19]. Возможно, снижение боли после УВТ было менее выраженным, чем после инъекций кортикостероидов или спиртового невролиза, что привело к более низкой удовлетворенности.

При этом инъекции кортикостероидов и спиртовой невролиз являются относительно инвазивными методами, могут быть неприемлемы при склонности к кровотечениям и способны вызывать нежелательные явления: истончение кожи, атрофию жировой ткани, гиперпигментацию и комплексный регионарный болевой синдром [6, 7, 19].

Ограничениями исследования были небольшой размер выборки и отсутствие длительного наблюдения. Вместе с тем в исследовании строго исключалось применение других методов лечения, включая лекарственные препараты и ортезы. Более длительное наблюдение не проводилось по этическим причинам, особенно в группе ложного воздействия.

Показатель AOFAS статистически значимо улучшился через 4 недели после УВТ, но не через 1 неделю. Показатель ВАШ через 4 недели был ниже, чем через 1 неделю, хотя эта дополнительная динамика не достигла статистической значимости. Поэтому эффект УВТ потенциально может сохраняться более 4 недель.

Заключение

У пациентов с невромой Мортона УВТ может иметь терапевтический потенциал для уменьшения боли и улучшения функции. Необходимы дальнейшие исследования применения УВТ при невроме Мортона для подтверждения полученных результатов и уточнения механизма действия.

Финансирование. Исследование поддержано исследовательским фондом Soonchunhyang University.

Конфликт интересов. Не заявлен.

Литература

1. Hassouna H, Singh D. Morton’s metatarsalgia: pathogenesis, aetiology and current management. Acta Orthop Belg. 2005;71:646.
2. Wu KK. Morton’s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment, and results. J Foot Ankle Surg. 1996;35:112.
3. Morscher E, Ulrich J, Dick W. Morton’s intermetatarsal neuroma: morphology and histological substrate. Foot Ankle Int. 2000;21:558.
4. Mulder JD. The causative mechanism in Morton’s metatarsalgia. J Bone Joint Surg Br. 1951;33:94.
5. Lee MJ, Kim S, Huh YM, et al. Morton neuroma: evaluated with ultrasonography and MR imaging. Korean J Radiol. 2007;8:148.
6. Dockery GL. The treatment of intermetatarsal neuromas with 4% alcohol sclerosing injections. J Foot Ankle Surg. 1999;38:403.
7. Reddy PD, Zelicof SB, Ruotolo C, et al. Interdigital neuroma: local cutaneous changes after corticosteroid injection. Clin Orthop Relat Res. 1995;317:185.
8. Lee KT, Kim JB, Young KW, et al. Long-term results of neurectomy in the treatment of Morton’s neuroma: more than 10 years’ follow-up. Foot Ankle Spec. 2011;4:349.
9. Haupt G, Chvapil M. Effect of shock waves on the healing of partial-thickness wounds in piglets. J Surg Res. 1990;49:45.
10. Mariotto S, de Prati AC, Cavalieri E, et al. Extracorporeal shock wave therapy in inflammatory diseases: molecular mechanism that triggers anti-inflammatory action. Curr Med Chem. 2009;16:2366.
11. Ciampa AR, de Prati AC, Amelio E, et al. Nitric oxide mediates anti-inflammatory action of extracorporeal shock waves. FEBS Lett. 2005;579:6839.
12. Ohtori S, Inoue G, Mannoji C, et al. Shock wave application to rat skin induces degeneration and reinnervation of sensory nerve fibres. Neurosci Lett. 2001;315:57.
13. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, et al. Extracorporeal shockwave application to the distal femur of rabbits diminishes the number of neurons immunoreactive for substance P in dorsal root ganglia L5. Brain Res. 2008;1207:96.
14. Hausdorf J, Lemmens MA, Heck KD, et al. Selective loss of unmyelinated nerve fibers after extracorporeal shockwave application to the musculoskeletal system. Neuroscience. 2008;155:138.
15. Galeazza MT, Garry MG, Yost HJ, et al. Plasticity in the synthesis and storage of substance P and calcitonin gene-related peptide in primary afferent neurons during peripheral inflammation. Neuroscience. 1995;66:443.
16. Zochodne DW, Theriault M, Sharkey KA, et al. Peptides and neuromas: calcitonin gene-related peptide, substance P, and mast cells in a mechanosensitive human sural neuroma. Muscle Nerve. 1997;20:875.
17. Lindqvist A, Rivero-Melian C, Turan I, et al. Neuropeptide- and tyrosine hydroxylase-immunoreactive nerve fibers in painful Morton’s neuromas. Muscle Nerve. 2000;23:1214.
18. Holzer P. Local effector functions of capsaicin-sensitive sensory nerve endings: involvement of tachykinins, calcitonin gene-related peptide and other neuropeptides. Neuroscience. 1988;24:739.
19. Hughes RJ, Ali K, Jones H, et al. Treatment of Morton’s neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1535.
20. Rengachary SS, Watanabe IS, Singer P, et al. Effect of glycerol on peripheral nerve: an experimental study. Neurosurgery. 1983;13:681.
21. Makki D, Haddad BZ, Mahmood Z, et al. Efficacy of corticosteroid injection versus size of plantar interdigital neuroma. Foot Ankle Int. 2012;33:722.