Клинические сценарии применения УВТ

Клинические сценарии применения ударно-волновой терапии

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ) — метод лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата с уровнем доказательности A–B по отдельным нозологиям [1,2]. Выбор типа волны (фокусная/радиальная) и параметров воздействия определяется глубиной очага, характером патологии и терапевтической целью.

Важно: Параметры терапии подбираются индивидуально. Перед применением ознакомьтесь с инструкцией оборудования, актуальными клиническими рекомендациями и исключите противопоказания. Рекомендуется верификация диагноза методом УЗИ перед началом курса.

Принципы выбора метода УВТ

• Локализация: поверхностные (≤1,5 см) → радиальная; глубокие (2–12 см) → фокусная. При глубине >3 см рекомендуется УЗИ-контроль для точного позиционирования фокуса.
• Характер процесса: подострый/ранний хронический (6 нед.–3 мес.) → низкая энергия; стойкий хронический (≥3 мес.) → средняя/высокая энергия.
• Цель: обезболивание (предпочтение низкочастотному режиму 4–8 Гц для снижения дискомфорта) / регенерация (среднечастотный 8–12 Гц в сочетании с адекватной энергией) / дробление кальцинатов (высокая энергия + низкая частота 2–4 Гц).
• Ткани: сухожилия, фасции, мышцы, зоны псевдоартрозов.

Сценарий: хронический плантарный фасциит

• Критерии: боль ≥3 мес., неэффективность консервативной терапии (ортезы, ЛФК, НПВП) ≥6–8 недель.
• Локализация: апоневроз пятки, глубина 2–4 см.
• Тип волны: сфокусированная УВТ (предпочтительно при инсерционной патологии).
• Параметры: Энергия: 0,10–0,25 мДж/импульс; Частота: 4–8 Гц; Импульсы: 2000–3000; Курс: 3–5 процедур с интервалом 7–10 дней.
• Эффективность: снижение боли ≥50% по VAS у 65–80% пациентов через 12 недель [1,3]. Данные основаны на РКИ с умеренной гетерогенностью.

Сценарий: латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»)

• Критерии: хроническая тендинопатия (≥3 мес.), боль при резистивном разгибании кисти.
• Локализация: сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья, глубина 1–3 см.
• Тип волны: радиальная (при поверхностном поражении) или фокусная (при глубокой инсерции, подтверждённой УЗИ).
• Параметры: Энергия: 0,08–0,20 мДж (фокусная) / 1,5–4 бар (радиальная); Частота: 5–10 Гц; Импульсы: 1500–2500; Курс: 3–6 процедур.
• Эффективность: улучшение функции по шкале PRTEE у 60–75% пациентов через 8–12 недель [2,4]. Уровень доказательности: умеренный.

Сценарий: кальцифицирующий тендинит плеча

• Критерии: кальцинаты ≥3 мм в сухожилиях вращательной манжеты, боль ≥6 недель, неэффективность консервативной терапии.
• Локализация: сухожилия надостной/подостной мышц, глубина 2–5 см.
• Тип волны: сфокусированная УВТ (для точной фокусировки на кальцинате).
• Параметры: Энергия: 0,20–0,40 мДж/импульс; Частота: 2–4 Гц; Импульсы: 1500–2400; Курс: 1–3 процедуры с интервалом 2–4 недели.
• Эффективность: полная/частичная резорбция кальцинатов у 50–70%, улучшение по Constant Score на 25–40 баллов [1,5].
• Контроль: УЗИ или рентгенография до лечения и через 6–8 недель после завершения курса.

Сценарий: миофасциальный болевой синдром

• Критерии: наличие активных триггерных точек с отражённой болью, ограничение диапазона движений.
• Локализация: триггерные точки в поверхностных мышцах (глубина ≤2 см).
• Тип волны: радиальная УВТ (для обработки протяжённых зон).
• Параметры: Давление: 1,5–3,0 бар; Частота: 8–15 Гц; Импульсы: 2000–4000 на зону; Курс: 4–6 процедур с интервалом 3–7 дней.
• Эффективность: снижение боли на 40–60% по данным метаанализов [6]. Уровень доказательности: низкий–умеренный из-за гетерогенности протоколов.
• Рекомендация: сочетать с постизометрической релаксацией и коррекцией биомеханических дисфункций.

Сценарий: ахиллодиния / тендинопатия ахиллова сухожилия

• Критерии: хроническая боль в сухожилии (≥3 мес.), утолщение >6 мм по УЗИ, неудача консервативного лечения.
• Локализация: сухожилие, глубина 1–4 см.
• Тип волны: фокусная (при инсерционных формах) / радиальная (при тендинозе тела сухожилия).
• Параметры: Энергия: 0,10–0,25 мДж (фокусная) / 2–4 бар (радиальная); Частота: 4–8 Гц; Импульсы: 2000–3000; Курс: 3–5 процедур.
• Эффективность: улучшение по шкале VISA-A у 55–70% пациентов через 12 недель [2,7]. Эффект может быть отсроченным: максимальное улучшение отмечается к 3–6 мес.
• Важно: исключить частичные разрывы сухожилия перед началом УВТ.

Противопоказания

Абсолютные: нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов (МНО >3,0); беременность (воздействие на таз, поясницу, живот); острые инфекционные процессы, лихорадка неясного генеза; злокачественные новообразования в зоне воздействия; эпифизарные зоны роста у детей и подростков; лёгочная ткань, головной/спинной мозг, крупные сосуды и нервные стволы в фокусе волны; острый тромбофлебит в зоне воздействия; кортикостероидная инъекция в зону воздействия <4–6 недель назад (риск разрыва сухожилия).

Относительные (требуют индивидуальной оценки риска/пользы): кардиостимулятор (избегать воздействия в области грудной клетки); полинейропатии, снижение болевой и тактильной чувствительности; остеопороз высокой степени; острый воспалительный процесс в зоне воздействия (синовит, бурсит) — отложить до купирования.

Возможные нежелательные явления

Для информированного согласия пациента: временное усиление боли в зоне воздействия (24–72 ч, >30% случаев) — ожидаемая реакция; эритема, петехии (10–30%) — самокупирующиеся; гематома (2–5%, особенно при приёме антикоагулянтов) — требует мониторинга; повреждение нерва или разрыв сухожилия (<1%) — связаны с нарушением протокола или недооценкой противопоказаний. Риск минимизируется при соблюдении параметров и использовании сертифицированного оборудования.

Критерии прекращения терапии при неэффективности

Рекомендуется прекратить курс УВТ, если: отсутствует динамика по целевой шкале (VAS, PRTEE, VISA-A) ≥20% после 3 процедур; усиление боли >3 баллов по VAS сохраняется >72 часов после сеанса; развились нежелательные явления, требующие отмены; пациент не соблюдает рекомендации по сопутствующей реабилитации (ЛФК, ортопедический режим).

Ограничения доказательной базы

Для ряда нозологий (миофасциальный синдром, тендинопатии в ранней стадии) данные остаются противоречивыми: уровень доказательности варьирует от низкого до умеренного. Гетерогенность протоколов (разные типы аппаратов, параметры, критерии исхода) ограничивает возможность прямого сравнения исследований. Большинство РКИ имеют срок наблюдения ≤6 мес.; данные о долгосрочной эффективности (>12 мес.) ограничены. Эффективность УВТ может зависеть от комплаенса пациента к сопутствующей реабилитации.

Клинические выводы

1. Обоснованный выбор типа волны с учётом глубины очага и данных визуализации.
2. Применение параметров, соответствующих доказательным протоколам и целям терапии.
3. Тщательный сбор анамнеза и исключение противопоказаний.
4. Интеграция УВТ в мультидисциплинарный план: ЛФК, ортопедическая коррекция, обучение пациента.
5. Регулярный мониторинг динамики с использованием валидированных шкал (VAS, PRTEE, VISA-A, Constant Score).

Источники

1. Rompe JD, et al. Shock wave therapy for chronic plantar fasciitis: a randomized, placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2003;417:227-234. doi:10.1097/01.blo.0000092992.91935.8f
2. International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST). Guidelines on Extracorporeal Shock Wave Therapy in Musculoskeletal Disorders. 2024. URL: https://www.ismst.com/guidelines
3. Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders: a review. J Orthop Surg Res. 2012;7:11. doi:10.1186/1749-799X-7-11
4. Noten S, et al. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in lateral epicondylitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2019;47(12):2960-2970. doi:10.1177/0363546518815123
5. Gerdesmeyer L, et al. Radial versus focused extracorporeal shock wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder. Am J Sports Med. 2008;36(10):1945-1952. doi:10.1177/0363546508320772
6. Al-Abbad H, Simon JV. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Int. 2013;34(9):1271-1280. doi:10.1177/1071100713494375
7. Минздрав России. Клинические рекомендации «Тендинопатии». КР555, 2023. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/555_1

Материал подготовлен для специалистов. Протоколы реализуемы на оборудовании с поддержкой фокусной и радиальной волны, диапазоном энергии 0,05–0,40 мДж и частотой 1–21 Гц. YoungIn Biotech IN-5300 — пример комбинированной системы, соответствующей техническим требованиям сценариев. Запросить подбор оборудования →